ทำความเข้าใจ ความจำเป็นทางการแพทย์ คืออะไร ? 

ความจำเป็นทางการแพทย์_Cigna

ในการพิจารณาการเคลมประกันสำหรับบริษัทประกัน ต่างมีข้อกำหนดที่ชัดเจนและเหมือนกันตามที่ทาง คปภ. (สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย) เป็นผู้กำหนดไว้ แต่ในบางครั้งกลับพบว่ามีการถูกปฏิเสธการเคลมสินไหม จากเหตุผลเพราะไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ จุดนี้ทำให้หลายคนสงสัย ในเมื่อมีเหตุให้ต้องเข้ารับการรักษาและได้เข้าสู่กระบวนการรักษาจริงๆ โดยผ่านการประเมินจากแพทย์ในเบื้องต้นแล้ว แต่ทำไมถึงยังเข้าข่ายว่าไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ ดังนั้น เพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกัน วันนี้เรามีคำตอบมาให้

ความจำเป็นทางการแพทย์ คืออะไร? 

 

ในคำอธิบายที่ปรากฏอยู่ในเอกสาร หรือกรมธรรม์ของประกันภัยต่างๆ คำจำกัดความสำหรับความจำเป็นทางการแพทย์ที่ได้ระบุไว้นั้น หมายถึง การบริการทางการแพทย์ต่างๆ โดยที่มีเงื่อนไขในการพิจารณาดังนี้

  1. ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัย และการรักษาตามภาวะการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผู้รับบริการ

  2. ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์อย่างชัดเจน ตามมาตรฐานเวชปฏิบัติปัจจุบัน

  3. ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้รับบริการ หรือของครอบครัวผู้รับบริการ หรือของผู้ให้บริการรักษาพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว

  4. ต้องเป็นการรักษาพยาบาลตามมาตรการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสม ตามความจำเป็นของภาวะการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผู้รับบริการนั้นๆ

ซึ่งหลักเกณฑ์และเงื่อนไขในการประเมินของแพทย์ เพื่อเข้ารับการรักษาอย่างเหมาะสม มีดังนี้ 

1. จำเป็นต้องมีการผ่าตัด หรือมีขั้นตอนหัตกรรมในการรักษา

  • ต้องใช้ยาชาทั่วไป หรือการยาชาเฉพาะจุดในการผ่าตัด

  • ต้องใช้เครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีเฉพาะในโรงพยาบาล

2. ต้องรักษาตัวในหอผู้ป่วยหนัก หรือหอผู้ป่วยวิกฤต

3. ต้องมีการวัดสัญญาณชีพจรทุกๆ 2 ชั่วโมง หรือบ่อยกว่านั้น (หรือต้องใช้เครื่องตรวจวัดชีพจรแบบข้างเตียง)

4. ต้องมีการให้ยาทางหลอดเลือดดำและ/หรือให้น้ำเกลือ (แต่ไม่นับรวมการให้อาหารทางสายยางจากจมูกถึงกระเพาะอาหาร)

5. ต้องสังเกตอาการของกล้ามเนื้อจากพิษของยา หรือจากการแพ้ยา

6. ต้องให้ยาปฏิชีวะนะเข้ากล้ามเนื้อทุกๆ 8 ชั่วโมง

7. มีการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นระยะ หรือต้องใช้เครื่องช่วยหายใจต่อเนื่องอย่างน้อยทุกๆ 8 ชั่วโมง

8. มีความผิดปกติของสารอาหาร หรือค่าความเป็นกรด-เบส รุนแรง (ในค่าใดค่าหนึ่งต่อไปนี้)

  • มีปริมาณโซเดียมน้อยกว่า 123 มิลลิโมลต่อลิตร หรือมากกว่า 156 มิลลิโมลต่อลิตร

  • มีปริมาณโพสแทสเซียมน้อยกว่า 2.5 มิลลิโมลต่อลิตร หรือมากกว่า 5.6 มิลลิโมลต่อลิตร

  • มีค่าพลังงานรวมคาร์บอนไดออกไซต์น้อยกว่า 20 มิลลิโมลต่อลิตร หรือมากกว่า 36 มิลลิโมลต่อลิตร (ยกเว้นมีอาการผิดปกติเรื้อรังอยู่แล้ว)

  • มีค่าความเป็นกรด-เบสในเลือดน้อยกว่า 7.30 หรือมากกว่า 7.45

9. สูญเสียการมองเห็น หรือการได้ยินภายใน 48 ชั่วโมง

10. สูญเสียการเคลื่อนไหว หรือไม่สามารถขยับร่างกายได้ภายใน 48 ชั่วโมง

11. มีไข้ โดยวัดจากทางปากได้มากกว่า 37.8°C หรือวัดจากทางทวารหนักได้มากกว่า 38.3°C ต่อเนื่องนานกว่า 10 วัน

12. มีภาวะเลือดไหลไม่หยุด

13. มีบาดแผลฉีกขาด หรือบาดแผลฉีกขาดและมีอวัยวะออกมาด้านนอก

14. มีอัตราชีพจรมากกว่า หรือน้อยกว่าต่อไปนี้ (ช่วงขณะนอนหลับของเด็กที่อายุน้อยกว่า 12 ปี)

  • อายุ 6 เดือน - 1 ปี (364 วัน): 80-200 ครั้งต่อนาที

  • อายุ 2-6 ปี: 70-200 ครั้งต่อนาที

  • อายุ 7-11 ปี 60-80 ครั้งต่อนาที

  • อายุมากกว่า 12 ปี 50-140 ครั้งต่อนาที

15. ความดันเลือดผิดปกติ โดยตกนอกช่วงต่อไปนี้

  • อายุ 6 เดือน - 1 ปี (364 วัน) 70-120/40-85 มิลลิเมตรปรอท

  • อายุ 2-6 ปี 75–125/40–90 มิลลิเมตรปรอท

  • อายุ 7-11 ปี 80–130/45–90 มิลลิเมตรปรอท

  • อายุมากกว่า 12 ปี 90-200/60-120 มิลลิเมตรปรอท

16. มีภาวะสันสนเฉียบพลัน, โคม่า หรือไม่มีการตอบสนอง

17. ปริมาณของเม็ดเลือดแดงน้อยกว่า 30% ของปริมาณเลือดทั้งหมด

18. ต้องเจาะน้ำไขสันหลัง ซึ่งเป็นขั้นตอนการรักษาที่ไม่ได้เป็นขั้นตอนการรักษาปกติของผู้ป่วยนอก

19. ภาวะเงื่อนไขไม่ตอบสนอง ในการจัดการของผู้ป่วยนอก (ระบุดังนี้)

  • มีอาการชัก

  • หัวใจเต้นผิดจังหวะ

  • เป็นโรคหอบหืด หรือโรคครูป (โรคที่มีการติดเชื้อและอักเสบของระบบทางเดินหายใจ)

  • มีภาวะขาดน้ำ

  • ไม่สามารถกลั้นอุจจาระได้

  • สรีระผิดปกติ หรือร่างกายผิดรูป

20. ปัญหาพิเศษในกรณีของเด็ก

  • การโดนทารุณกรรม, ทำร้ายร่างกาย หรือล่วงละเมิด

  • ไม่ได้รับความร่วมมือในการรักษาที่จำเป็น

  • ต้องมีการสังเกตอาการเป็นพิเศษ หรือติดตามพฤติกรรมอย่างใกล้ชิด รวมถึงการดูแลเสริมพลังงานในกรณีร่างกายไม่เจริญเติบโต

โดยหากอธิบายจากภาษาประกันที่ระบุไว้ด้านบนเพื่อให้เข้าใจได้ง่ายขึ้นนั้น ความจำเป็นทางการแพทย์ คือ ความจำเป็นที่ต้องได้รับการรักษาจากแพทย์จากการเจ็บป่วยและบาดเจ็บ โดยการรักษาต้องไม่เป็นเพียงเพื่อความสะดวกของฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง และการรักษาต้องเป็นไปตามมาตรการทางการแพทย์ หรือตามหลักการทางการวินิจฉัยของแพทย์โดยกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีแนวทางการรักษาที่ชัดเจน เหมาะสมกับภาวะเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บนั้นๆ

ความจำเป็นทางการแพทย์_เคลมประกัน

และจากทั้งหมดที่ได้กล่าวมา เป็นอาการความเจ็บป่วยและบาดเจ็บที่จำเป็นต้องได้รับการรักษา หรืออยู่ในความดูแลของแพทย์ ซึ่งนอกจากนี้ก็ยังมีกรณีอื่นๆ ที่อาจจะต้องระบุเป็นการรักษาเฉพาะทางอย่างเช่นโรคโควิด-19 ซึ่งมีการแพร่กระจายได้ง่ายและมีผลรุนแรงถึงแก่ชีวิตโดยเฉพาะกับผู้สูงอายุ ผู้ที่มีโรคประจำตัว และผู้ที่มีน้ำหนักเกิน จึงทำให้ต้องมีการสร้างมาตรการในการรับมือทั้งการคัดกรอง แบ่งสีให้สอดคล้องกับระดับความรุนแรงของโรค แบ่งกลุ่มความเสี่ยง เพื่อให้ผู้ที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลสามารถเข้าถึงการรักษาได้ทันท่วงที โดยมีข้อกำหนดและเงื่อนไขที่นำมาใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาเกี่ยวกับความจำเป็นทางการแพทย์ไว้ดังนี้

กลุ่มอาการของผู้ป่วยที่ติดโควิดสีแดงและสีเหลือง ที่มีจำเป็นความจำเป็นทางการแพทย์และต้องรักษาตัวเป็นอย่างไร

ตามที่ทางกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขได้แบ่งระดับความรุนแรงของอาการ และความจำเป็นทางการแพทย์ของการรักษาผู้ป่วยโควิดนั้น มีอาการดังนี้

กลุ่มผู้ป่วยสีแดง คือ ผู้ที่มีอาการหนัก เหนื่อยหอบจนพูดไม่เป็นประโยค มีปอดอักเสบรุนแรงและมีภาวะปอดบวม ความอิ่มตัวของเลือดน้อยกว่า 96% หรือระดับออกซิเจนลดลงมากกว่า 3% ของค่าที่วัดได้ในครั้งแรกที่ออกแรง และมีความจำเป็นที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งเป็นอาการที่มีความเสี่ยงต่อชีวิต ต้องได้รับการรักษา หรือเป็นกลุ่มที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องได้รับการดูแลรักษาตามหลักทางการแพทย์ 

กลุ่มผู้ป่วยสีเหลือง คือ ผู้ที่มีอาการไม่รุนแรงนัก แต่มีปัจจัยเสี่ยงที่จะมีอาการรุนแรง เช่น มีอาการเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว อ่อนเพลีย เวียนหัว ปอดอักเสบ ถ่ายเหลวมากกว่า 3 ครั้งต่อวัน และเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงมากขึ้นต่อภาวะและโรครุนแรงใน 8 ข้อนี้ ได้แก่

  • อายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป

  • ภาวะอ้วน ดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัม/ม.² หรือมีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม

  • โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) 

  • โรคไตเรื้อรัง (CKD stage 3,4)

  • โรคหัวใจและหลอดเลือด 

  • โรคหลอดเลือดสมอง 

  • โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ 

  • โรคอื่นๆ ตามดุลพินิจของแพทย์

อาการของกลุ่มเหล่านี้คือ กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อชีวิตและต้องได้รับการรักษา หรือมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องได้รับการดูแลรักษาตามหลักทางการแพทย์

กลุ่มอาการของผู้ป่วยที่ติดโควิดที่อยู่ในกลุ่มสีเขียว และมีจำเป็นความจำเป็นทางการแพทย์เป็นอย่างไร 

ความจำเป็นทางการแพทย์_ประกันโควิด

กลุ่มผู้ป่วยสีเขียว คือผู้ที่ติดเชื้อและมีอาการเบื้องต้น หรือมีอาการไม่หนักมาก เช่น มีไข้ ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ ไม่สามารถรับรสหรือกลิ่นได้ ถ่ายเหลวเล็กน้อยแต่ไม่มีภาวะปอดอักเสบ หายใจได้ปกติและไม่มีโรคประจำตัว ซึ่งแม้ว่าจะติดเชื้อ มีการกักตัวที่สถานพยาบาลต่างๆ หรือ Hospitel ตามมาตรการการควบคุมโรคและต้องดูแลรักษาตามอาการ แต่ก็ยังไม่ได้ถูกจัดให้เป็นกลุ่มที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ หรือจะอธิบายง่ายๆ คือเป็นผู้ติดเชื้อโควิด-19 อาการไม่รุนแรง แต่ใช้สถานพยาบาล โรงพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel เป็นสถานที่กักตัวเพื่อควบคุมโรคเท่านั้น เพราะไม่ได้มีอาการรุนแรงต่อชีวิตที่เข้าข่ายต้องเข้ารับรักษาแบบผู้ป่วยใน 

อย่างไรก็ตาม ยังมีผู้ป่วยสีเขียวที่เข้าข่ายกลุ่มเสี่ยงและมีความจำเป็นทางการแพทย์ โดยจะต้องมีสาเหตุในข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

  • มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป

  • มีภาวะอ้วน ดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัม/ม.² หรือมีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม

  • โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)

  • โรคไตเรื้อรัง (CKD stage 3,4)

  • โรคหัวใจและหลอดเลือด

  • โรคหลอดเลือดสมอง

  • โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้

  • โรคอื่นๆ ตามดุลพินิจของแพทย์

และที่ผ่านมาบริษัทได้ดำเนินการพิจารณาการเคลมสินไหมตามแนวทางปฏิบัติมาตราฐานของสาธารณสุข ที่มีการปรับปรุงอยู่ตลอด โดยในช่วงแรกมีการจ่ายค่าสินไหมเพื่อการกักกันตัวสำหรับผู้ป่วยสีเขียว แต่เมื่อการปฏิบัติเปลี่ยนไปผู้ป่วยสีเขียวที่ไม่มีความเสี่ยงและสามารถดูแลตัวเองที่บ้านได้ จึงไม่เข้าเงื่อนไขความจำเป็นทางการแพทย์ในการนอนรับการรักษาในสถานพยาบาล ทั้งนี้เพื่อเปิดโอกาสในการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ ในการดูแลผู้ที่มีความจำเป็นต้องได้รับการรักษา เช่น ผู้มีอาการหนัก หรือมีปัจจัยเสี่ยงได้เข้าถึงการรักษา

ทั้งหมดนี้เป็นข้อมูลที่เราได้นำมาอธิบาย เพื่อเสริมความเข้าใจให้ตรงกันเกี่ยวกับความหมายที่แท้จริงของ ความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งเป็นมาตรฐานของบริษัทประกันทุกแห่ง ในการนำมาใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาการเคลมสินไหมทดแทนให้กับทุกคน และสำหรับผู้ที่ต้องการเคลมประกันสามารถดูรายละเอียดได้ที่ เคลมประกันซิกน่า หรือเพราะอะไร? ทำไมถึงเคลมประกันโควิดจากซิกน่าไม่ได้ ! สำหรับการเคลมประกันค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้เมื่อติดโควิด-19 

และหากมีข้อสงสัย หรือต้องการติดต่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติม สามารถติดต่อศูนย์บริการลูกค้าซิกน่าผ่านช่องทาง

โทร: 1758 หรือ 0-2853-0000

อีเมล: cigna.customerservice@cigna.com ตั้งแต่วันจันทร์-ศุกร์ เวลาทำการ 08.00-20.00 น. วันเสาร์-อาทิตย์ เวลาทำการ 08.30-17.30 น. (ยกเว้นวันหยุดนักขัตฤกษ์)

Facebook Fanpage: ส่งข้อความผ่าน Cigna Thailand เวลาทำการ 09.00-22.00 น.ของทุกวัน

Live Chat: ส่งข้อความผ่าน Live Chat บนเว็บไซต์ซิกน่า ตั้งแต่วันจันทร์-ศุกร์ เวลาทำการ 09.00-17.00 น. (ยกเว้นวันหยุดนักขัตฤกษ์)