ทำความเข้าใจ ความจำเป็นทางการแพทย์ คืออะไร ? 

ความจำเป็นทางการแพทย์_Cigna

ในการพิจารณาการเคลมประกันสำหรับบริษัทประกัน ต่างมีข้อกำหนดที่ชัดเจนและเหมือนกันตามที่ทาง คปภ. (สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย) เป็นผู้กำหนดไว้ แต่ในบางครั้งกลับพบว่ามีการถูกปฏิเสธการเคลมสินไหม จากเหตุผลเพราะไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ จุดนี้ทำให้หลายคนสงสัย ในเมื่อมีเหตุให้ต้องเข้ารับการรักษาและได้เข้าสู่กระบวนการรักษาจริงๆ โดยผ่านการประเมินจากแพทย์ในเบื้องต้นแล้ว แต่ทำไมถึงยังเข้าข่ายว่าไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ ดังนั้น เพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกัน วันนี้เรามีคำตอบมาให้

ความจำเป็นทางการแพทย์ คืออะไร? 

 

ในคำอธิบายที่ปรากฏอยู่ในเอกสาร หรือกรมธรรม์ของประกันภัยต่างๆ คำจำกัดความสำหรับความจำเป็นทางการแพทย์ที่ได้ระบุไว้นั้น หมายถึง การบริการทางการแพทย์ต่างๆ โดยที่มีเงื่อนไขในการพิจารณาดังนี้

  1. ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัย และการรักษาตามภาวะการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผู้รับบริการ

  2. ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์อย่างชัดเจน ตามมาตรฐานเวชปฏิบัติปัจจุบัน

  3. ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้รับบริการ หรือของครอบครัวผู้รับบริการ หรือของผู้ให้บริการรักษาพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว

  4. ต้องเป็นการรักษาพยาบาลตามมาตรการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสม ตามความจำเป็นของภาวะการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผู้รับบริการนั้นๆ

ซึ่งหลักเกณฑ์และเงื่อนไขในการประเมินของแพทย์ เพื่อเข้ารับการรักษาอย่างเหมาะสม มีดังนี้ 

1. จำเป็นต้องมีการผ่าตัด หรือมีขั้นตอนหัตกรรมในการรักษา

  • ต้องใช้ยาชาทั่วไป หรือการยาชาเฉพาะจุดในการผ่าตัด

  • ต้องใช้เครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีเฉพาะในโรงพยาบาล

2. ต้องรักษาตัวในหอผู้ป่วยหนัก หรือหอผู้ป่วยวิกฤต

3. ต้องมีการวัดสัญญาณชีพจรทุกๆ 2 ชั่วโมง หรือบ่อยกว่านั้น (หรือต้องใช้เครื่องตรวจวัดชีพจรแบบข้างเตียง)

4. ต้องมีการให้ยาทางหลอดเลือดดำและ/หรือให้น้ำเกลือ (แต่ไม่นับรวมการให้อาหารทางสายยางจากจมูกถึงกระเพาะอาหาร)

5. ต้องสังเกตอาการของกล้ามเนื้อจากพิษของยา หรือจากการแพ้ยา

6. ต้องให้ยาปฏิชีวะนะเข้ากล้ามเนื้อทุกๆ 8 ชั่วโมง

7. มีการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นระยะ หรือต้องใช้เครื่องช่วยหายใจต่อเนื่องอย่างน้อยทุกๆ 8 ชั่วโมง

8. มีความผิดปกติของสารอาหาร หรือค่าความเป็นกรด-เบส รุนแรง (ในค่าใดค่าหนึ่งต่อไปนี้)

  • มีปริมาณโซเดียมน้อยกว่า 123 มิลลิโมลต่อลิตร หรือมากกว่า 156 มิลลิโมลต่อลิตร

  • มีปริมาณโพสแทสเซียมน้อยกว่า 2.5 มิลลิโมลต่อลิตร หรือมากกว่า 5.6 มิลลิโมลต่อลิตร

  • มีค่าพลังงานรวมคาร์บอนไดออกไซต์น้อยกว่า 20 มิลลิโมลต่อลิตร หรือมากกว่า 36 มิลลิโมลต่อลิตร (ยกเว้นมีอาการผิดปกติเรื้อรังอยู่แล้ว)

  • มีค่าความเป็นกรด-เบสในเลือดน้อยกว่า 7.30 หรือมากกว่า 7.45

9. สูญเสียการมองเห็น หรือการได้ยินภายใน 48 ชั่วโมง

10. สูญเสียการเคลื่อนไหว หรือไม่สามารถขยับร่างกายได้ภายใน 48 ชั่วโมง

11. มีไข้ โดยวัดจากทางปากได้มากกว่า 37.8°C หรือวัดจากทางทวารหนักได้มากกว่า 38.3°C ต่อเนื่องนานกว่า 10 วัน

12. มีภาวะเลือดไหลไม่หยุด

13. มีบาดแผลฉีกขาด หรือบาดแผลฉีกขาดและมีอวัยวะออกมาด้านนอก

14. มีอัตราชีพจรมากกว่า หรือน้อยกว่าต่อไปนี้ (ช่วงขณะนอนหลับของเด็กที่อายุน้อยกว่า 12 ปี)

  • อายุ 6 เดือน - 1 ปี (364 วัน): 80-200 ครั้งต่อนาที

  • อายุ 2-6 ปี: 70-200 ครั้งต่อนาที

  • อายุ 7-11 ปี 60-80 ครั้งต่อนาที

  • อายุมากกว่า 12 ปี 50-140 ครั้งต่อนาที

15. ความดันเลือดผิดปกติ โดยตกนอกช่วงต่อไปนี้

  • อายุ 6 เดือน - 1 ปี (364 วัน) 70-120/40-85 มิลลิเมตรปรอท

  • อายุ 2-6 ปี 75–125/40–90 มิลลิเมตรปรอท

  • อายุ 7-11 ปี 80–130/45–90 มิลลิเมตรปรอท

  • อายุมากกว่า 12 ปี 90-200/60-120 มิลลิเมตรปรอท

16. มีภาวะสันสนเฉียบพลัน, โคม่า หรือไม่มีการตอบสนอง

17. ปริมาณของเม็ดเลือดแดงน้อยกว่า 30% ของปริมาณเลือดทั้งหมด

18. ต้องเจาะน้ำไขสันหลัง ซึ่งเป็นขั้นตอนการรักษาที่ไม่ได้เป็นขั้นตอนการรักษาปกติของผู้ป่วยนอก

19. ภาวะเงื่อนไขไม่ตอบสนอง ในการจัดการของผู้ป่วยนอก (ระบุดังนี้)

  • มีอาการชัก

  • หัวใจเต้นผิดจังหวะ

  • เป็นโรคหอบหืด หรือโรคครูป (โรคที่มีการติดเชื้อและอักเสบของระบบทางเดินหายใจ)

  • มีภาวะขาดน้ำ

  • ไม่สามารถกลั้นอุจจาระได้

  • สรีระผิดปกติ หรือร่างกายผิดรูป

20. ปัญหาพิเศษในกรณีของเด็ก

  • การโดนทารุณกรรม, ทำร้ายร่างกาย หรือล่วงละเมิด

  • ไม่ได้รับความร่วมมือในการรักษาที่จำเป็น

  • ต้องมีการสังเกตอาการเป็นพิเศษ หรือติดตามพฤติกรรมอย่างใกล้ชิด รวมถึงการดูแลเสริมพลังงานในกรณีร่างกายไม่เจริญเติบโต

โดยหากอธิบายจากภาษาประกันที่ระบุไว้ด้านบนเพื่อให้เข้าใจได้ง่ายขึ้นนั้น ความจำเป็นทางการแพทย์ คือ ความจำเป็นที่ต้องได้รับการรักษาจากแพทย์จากการเจ็บป่วยและบาดเจ็บ โดยการรักษาต้องไม่เป็นเพียงเพื่อความสะดวกของฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง และการรักษาต้องเป็นไปตามมาตรการทางการแพทย์ หรือตามหลักการทางการวินิจฉัยของแพทย์โดยกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีแนวทางการรักษาที่ชัดเจน เหมาะสมกับภาวะเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บนั้นๆ

ความจำเป็นทางการแพทย์_เคลมประกัน

และจากทั้งหมดที่ได้กล่าวมา เป็นอาการความเจ็บป่วยและบาดเจ็บที่จำเป็นต้องได้รับการรักษา หรืออยู่ในความดูแลของแพทย์ ซึ่งนอกจากนี้ก็ยังมีกรณีอื่นๆ ที่อาจจะต้องระบุเป็นการรักษาเฉพาะทางอย่างเช่นโรคโควิด-19 ซึ่งมีการแพร่กระจายได้ง่ายและมีผลรุนแรงถึงแก่ชีวิตโดยเฉพาะกับผู้สูงอายุ ผู้ที่มีโรคประจำตัว และผู้ที่มีน้ำหนักเกิน จึงทำให้ต้องมีการสร้างมาตรการในการรับมือทั้งการคัดกรอง แบ่งสีให้สอดคล้องกับระดับความรุนแรงของโรค แบ่งกลุ่มความเสี่ยง เพื่อให้ผู้ที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลสามารถเข้าถึงการรักษาได้ทันท่วงที โดยมีข้อกำหนดและเงื่อนไขที่นำมาใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาเกี่ยวกับความจำเป็นทางการแพทย์ไว้ดังนี้

กลุ่มอาการของผู้ป่วยที่ติดโควิด ที่มีจำเป็นความจำเป็นทางการแพทย์มีอะไรบ้าง ?

สำหรับเงื่อนไขการพิจารณาการรักษาตัวแบบผู้ป่วยในโดยมีความจำเป็นทางการแพทย์ บริษัทฯ จะยึดตาม “แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation” ในหัวข้อ “เกณฑ์ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล” ที่ประกาศโดยกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ฉบับปรับปรุง วันที่ 4 มกราคม 2565 ซึ่งผู้เอาประกันภัยต้องมีอาการ หรืออาการแสดงเข้าได้กับเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่

  1. อาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง

  2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาที ในผู้ใหญ่

  3. Oxygen Saturation น้อยกว่า 94 เปอร์เซ็นต์

  4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง 608 จำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์ ดังต่อไปนี้

    • อายุมากกว่า 60 ปี

    • โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่นๆ

    • โรคไตเรื้อรัง (CKD)

    • โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด

    • โรคหลอดเลือดสมอง

    • เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้

    • ตับแข็ง

    • ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.

    • ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม. ขึ้นไป)

  5. สำหรับในเด็ก มีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนม หรือรับประทานอาหารน้อยลง

กลุ่มอาการของผู้ป่วยที่ติดโควิดที่อยู่ในกลุ่มสีเขียว มีอาการน้อย หรือไม่แสดงอาการ แต่มีจำเป็นความจำเป็นทางการแพทย์เป็นอย่างไร 

ความจำเป็นทางการแพทย์_ประกันโควิด

กลุ่มผู้ป่วยสีเขียว คือผู้ที่ติดเชื้อและมีอาการเบื้องต้น หรือมีอาการไม่หนักมาก เช่น มีไข้ ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ ปจนถึงผู้ที่ไม่แสดงอาการแต่ผลตรวจแสดงว่าติดเชื้อ กลุ่มนี้จะถูกจัดให้อยู่ในกลุ่มผู้ป่วยสีเขียว ซึ่งสามารถกักตัวที่บ้านได้ หากมีพื้นที่สะดวกในการกักตัว หรือกักตัวที่ Hospitel ตามมาตรการการควบคุมโรคหากพื้นที่ที่บ้านไม่สะดวกในการกักตัวรักษาโรค และสามารถรักษาตามอาการได้เองโดยไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาล 

อย่างไรก็ตาม ยังมีผู้ป่วยสีเขียวที่เข้าข่ายกลุ่มเสี่ยงและมีความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งในการพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์ บริษัทฯ จะยึดตาม “แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation” ในหัวข้อ “เกณฑ์ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล” ที่ประกาศโดยกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข โดยจะต้องมีอาการ หรืออาการแสดงเข้าข่ายกับเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่

  • อาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง

  • หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาที ในผู้ใหญ่

  • Oxygen Saturation น้อยกว่า 94 เปอร์เซ็นต์

  • โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง 608* จำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์

  • สำหรับในเด็ก มีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือรับประทานอาหารน้อยลง

หมายเหตุ: *กลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง 608 หมายถึง อายุมากกว่า 60 ปี, โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่นๆ, โรคไตเรื้อรัง (CKD), โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด, โรคหลอดเลือดสมอง, เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้, ตับแข็ง, ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.

 

ทั้งหมดนี้เป็นข้อมูลที่เราได้นำมาอธิบาย เพื่อเสริมความเข้าใจให้ตรงกันเกี่ยวกับความหมายที่แท้จริงของ ความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งเป็นมาตรฐานของบริษัทประกันทุกแห่ง ในการนำมาใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาการเคลมสินไหมทดแทนให้กับทุกคน และสำหรับผู้ที่ต้องการเคลมประกันสามารถดูรายละเอียดได้ที่ เคลมประกันซิกน่า หรือเพราะอะไร? ทำไมถึงเคลมประกันโควิดจากซิกน่าไม่ได้ ! สำหรับการเคลมประกันค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้เมื่อติดโควิด-19 

และหากมีข้อสงสัย หรือต้องการติดต่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติม สามารถติดต่อศูนย์บริการลูกค้าซิกน่าผ่านช่องทาง

Inbox Facebook Fanpage: ส่งข้อความผ่าน Cigna Thailand เวลาทำการ 09.00-22.00 น.ของทุกวัน

Live Chat: ส่งข้อความผ่าน Live Chat บนเว็บไซต์ซิกน่า ตั้งแต่วันจันทร์-ศุกร์ เวลาทำการ 09.00-17.00 น. (ยกเว้นวันหยุดนักขัตฤกษ์)

โทร: 1758 หรือ 0-2853-0000

อีเมล: Cigna.customerservice@Cigna.com ตั้งแต่วันจันทร์-ศุกร์ เวลาทำการ 08.00-20.00 น. วันเสาร์-อาทิตย์ เวลาทำการ 08.30-17.30 น. (ยกเว้นวันหยุดนักขัตฤกษ์)

แอปพลิเคชันซิกน่า Cigna Anywhere : ที่ให้คุณเช็กสิทธิ์ความคุ้มครอง, สอบถามกรมธรรม์, ใช้ Cigna E-Care Card เพื่อรับการรักษา, ค้นหาโรงพยาบาล, ยื่นเคลมออนไลน์, ติดตามสถานะการเคลม และใช้บริการด้านสุขภาพง่ายๆ ได้ด้วยตัวเองตลอด 24 ชม.

คลิกเพื่อดาวน์โหลดแอปพลิเคชันได้ที่: