ถาม-ตอบ การเคลมประกัน Home Isolation หรือ Community Isolation

ประกัน Home Isolation_Cigna

การแยกรักษาตัวที่บ้าน (Home Isolation) และการรักษาตัวในศูนย์กักตัวชุมชน (Community Isolation)

1. Q: Home Isolation และ Community Isolation คืออะไร

A: ทั้ง Home Isolation และ Community Isolation เป็นประเภทการกักตัวเพื่อดูแลรักษาตัวเมื่อติดโควิด โดยมีความแตกต่างดังนี้

การดูแลรักษาแบบ Home Isolation เป็นการดูแลรักษาในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อฯ และแพทย์พิจารณาให้ผู้ป่วยรายนั้นสามารถแยกกักตัวในที่พักได้อย่างเหมาะสมและปลอดภัย โดยได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ และรวมถึงกรณีที่ผู้ป่วยรักษาในหน่วยบริการ และกลับมาแยกกักตัวในที่พักต่อจนครบกำหนด ทั้งนี้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

การดูแลรักษาแบบ Community Isolation เป็นการดูแลรักษาในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อฯ และแพทย์พิจารณาให้ผู้ป่วยรายนั้นสามารถแยกกักตัวในชุมชนได้ ทั้งผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างรอเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือกลับมาดูแลรักษาต่อจากโรงพยาบาลจนครบกำหนด โดยการจัดให้มีพื้นที่เอกเทศในชุมชนสาหรับแยกกักตัวผู้ติดเชื้อ โดยได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ ในการจัดเตรียมสถานที่เพื่อได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม ทั้งนี้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

2. Q: ใครที่สามารถเข้ารับการรักษาตัวจากการติดเชื้อโควิคแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation บ้าง

A: 1. เป็นผู้ติดเชื้อฯ ที่สบายดีไม่มีอาการ

2. ต้องมีอายุน้อยกว่า 60 ปี

3. มีสุขภาพร่างกายแข็งแรง

4. อยู่คนเดียว หรือในที่พักอาศัยสามารถแยกตัวอยู่คนเดียวได้

5. ไม่มีภาวะอ้วน (ภาวะอ้วน: BMI มากกว่าหรือเท่ากับ 30 กิโลกรัม/ม.2 หรือน้ำหนักตัวมากกว่าหรือเท่ากับ 90 กิโลกรัม)

6. ไม่มีโรคร่วมดังต่อไปนี้  โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคไตเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่น ๆ ตามดุลยพินิจของแพทย์

7. มีความยินยอมในการแยกการรักษาตัวแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation

*เงื่อนไขการเข้ารักษาแบบกักตัวที่บ้าน (Home Isolation) เป็นไปตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สามารถลงทะเบียนผ่าน https://crmsup.nhso.go.th/ หรือ Line Official สปสช. เพื่อเข้าสู่ระบบการดูแล

3. Q: แผนประกันซิกน่าแบบไหนบ้างที่คุ้มครอง Home Isolation หรือ Community Isolation

A: การรักษาหรือแยกกักตัวด้วยวิธี Home Isolation หรือ Community Isolation เป็นกรณีที่ไม่เข้าเงื่อนไขในการเบิกเคลมประกัน แต่ทั้งนี้ บริษัทพิจารณาอนุโลมให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลภายใต้ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก โดยจ่ายตามจำนวนครั้งที่แพทย์เยี่ยมเฉพาะในส่วนของค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัย และค่าแพทย์เยี่ยมไข้ โดยสามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมของแผนประกันที่สามารถเบิกเคลมได้ที่นี่

4. Q: ติดเชื้อโควิดและกักตัว Home Isolation หรือ Community Isolation สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ไหม 

A: แม้ว่าการรักษาตัวแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation จะเป็นกรณีที่ไม่เข้าเงื่อนไขการเบิกค่ารักษาพยาบาล แต่บริษัทอนุโลมให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ ภายใต้ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก ซึ่งจะจ่ายตามจำนวนครั้งที่แพทย์เยี่ยม เฉพาะในส่วนของค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัย และค่าแพทย์เยี่ยมไข้

5. Q: เอกสารเบิกค่ารักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation ต้องใช้อะไรบ้าง 

A: การเบิกค่ารักษาพยาบาลกรณี Home Isolation หรือ Community Isolation สามารถเบิกเคลมได้เมื่อได้รับการรักษาตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ภายใต้ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก โดยจ่ายตามจำนวนครั้งที่แพทย์เยี่ยมเฉพาะในส่วนของค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัย และค่าแพทย์เยี่ยมไข้ โดยเอกสารที่ต้องใช้ได้แก่

1. เอกสารแสดงว่าผู้เอาประกันภัยเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid-19) โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษาหรือ ใช้เอกสารการตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจหาเชื้อได้ จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยวิธี RT-PCR แทนใบรายงาน หรือรับรองจากแพทย์

2. ใบเสร็จรับเงินจากสถานพยาบาลหรือหน่วยงานของรัฐ

3. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน

4. สำเนาหน้าบัญชีสมุดเงินฝากธนาคารที่มีผู้ทำประกันเป็นเจ้าของบัญชี

5. ใบรับรองแพทย์ตามแบบฟอร์มบริษัท ดาวน์โหลด

6. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ตามแบบที่กำหนดโดยบริษัท ดาวน์โหลด

7. แบบสอบถามสำหรับแพทย์ ตามแบบฟอร์มของบริษัท ดาวน์โหลด

8. แบบสอบถามสำหรับผู้เอาประกันภัย ตามแบบฟอร์มของบริษัท ดาวน์โหลด (หากมีเอกสารแบบสอบถามสำหรับแพทย์แล้ว ไม่จำเป็นต้องใช้เอกสารนี้)

อ่านเพิ่มเติมที่ เคลมประกันซิกน่า, เคลมประกันสุขภาพ

6. Q: ติดเชื้อโควิดและกักตัว Home Isolation หรือ Community Isolation สามารถเบิกค่าชดเชยรายได้ หรือเงินชดเชยรายวันได้ไหม 

A: สำหรับกรณีการรักษาตัวแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation ไม่สามารถเบิกเงินชดเชยรายได้ เพราะไม่เข้าเงื่อนไขการรักษาตัวแบบผู้ป่วยในโดยมีความจำเป็นทางการแพทย์

7. Q: ติดโควิดรักษาแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation สามารถเบิกเคลมอะไรได้บ้าง 

A: เคลมประกันโควิดซิกน่า

8. Q: วิธีการเคลมประกันที่เกี่ยวข้องกับโควิด

A: เมื่อติดโควิดไม่ว่าจะเป็นสายพันธุ์เดลต้า โอไมครอน หรือสายพันธุ์อื่นๆ ผู้เอาประกันไม่จำเป็นต้องติดต่อซิกน่า ให้เข้ากระบวนการรักษาเลย เมื่อรักษาเรียบร้อยแล้วจึงทำเรื่องขอเบิก และเพื่อให้การเบิกจ่ายเป็นไปอย่างรวดเร็วซิกน่าแนะนำให้ดำเนินการตามนี้ หรือคลิกที่นี่เพื่ออ่านเพิ่มเติม

1. กรอกเอกสารแบบฟอร์มเพื่อขอเคลมประกันให้ครบถ้วน ดาวน์โหลด

2. เตรียมเอกสารประกอบตามรายละเอียดในคำถามข้อ 5. 

3. กรณีของกรมธรรม์แพ้วัคซีน ต้องส่งหลักฐานการฉีดวัคซีน (บัตรนัด หรือถ่ายภาพหน้าจอหมอพร้อมที่ระบุ ชื่อ-นามสกุล และวันที่รับวัคซีน)

     - แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่กำหนดโดยบริษัท ดาวน์โหลด

     - ใบรายงานแพทย์ผู้ตรวจรักษา ตามแบบฟอร์มของบริษัท ดาวน์โหลด

4. ส่งเอกสารไปที่

- อีเมล ยกเว้นการเบิกค่ารักษา*: Cigna.customerservice@Cigna.com หัวข้ออีเมล เบิกค่าสินไหมประกันโควิด

- โทรสาร (แฟกซ์) ยกเว้นการเบิกค่ารักษา*: 02-650-9677 โดยสำเนาถึง แผนกสินไหมทดแทน 

- ไปรษณีย์: บริษัท ซิกน่า ประกันภัย จำกัด (มหาชน) แผนกสินไหมทดแทน ตู้ ปณ. 111 ปณศ.รองเมือง กรุงเทพมหานคร 10330 (แนะนำให้ส่งแบบลงทะเบียน)

 โดยใช้ระยะเวลาประมาณ 15 วันทำการ ซึ่งถ้าหากซิกน่าต้องการรายละเอียดหรือเอกสารเพิ่มเติมจะติดต่อกลับทางช่องทางที่ผู้เอาประกันให้ไว้ 

 *ยกเว้นการเบิกค่ารักษาพยาบาลซึ่งต้องใช้ต้นฉบับใบเสร็จรับเงิน สำหรับช่องทางอีเมล์และแฟกซ์ อ่านเพิ่มเติมได้ที่วิธีการเคลมประกันซิกน่า

9. Q: หากซื้อชุดตรวจโควิดด้วยตนเองมาตรวจแล้วพบว่าติดเชื้อโควิด จากนั้นซื้อยาและรักษาตัวเองที่บ้าน โดยที่ไม่ได้เข้าระบบ Home Isolation หรือ Community Isolation สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายได้ได้หรือไม่ 

A: ไม่สามารถเบิกเคลมเงินชดเชยรายได้เพราะไม่เข้าข่ายในเงื่อนไขของกรมธรรม์ รวมถึงหากไม่ได้ลงทะเบียนเข้าสู่ระบบการรักษากับ สปสช. ก็ไม่สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เช่นกัน ทั้งนี้หากพบว่าติดเชื้อจำเป็นต้องลงทะเบียนตามเงื่อนไขการเข้ารักษาแบบกักตัวที่บ้าน (Home Isolation) หรือศูนย์แยกกักในชุมชน (Community Isolation) ที่เป็นไปตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดยสามารถลงทะเบียนผ่าน https://crmsup.nhso.go.th/ หรือ Line Official สปสช. เพื่อเข้าสู่ระบบการดูแล ซึ่งบริษัทจะพิจารณาเบิกเคลมค่ารักษาพยาบาลภายใต้ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก โดยจ่ายตามจำนวนครั้งที่แพทย์เยี่ยมเฉพาะในส่วนของค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัย และค่าแพทย์เยี่ยมไข้

10. Q: ถ้าหากต้องให้ออกซิเจนสามารถเบิกได้หรือไม่

A: หากแพทย์วินิจฉัยอาการแล้วเป็นผู้สั่งให้ผู้ป่วยต้องใช้ถังออกซิเจนช่วยในการหายใจ ย่อมได้รับความคุ้มครอง ตามใบเสร็จที่มาเรียกเก็บขอให้ออกมาจากโรงพยาบาล หรือคลินิกจึงจะถือเป็นส่วนหนึ่งของค่ารักษาพยาบาล โดยบริษัทจะพิจารณาเบิกเคลมให้ภายใต้ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก

11. Q: ผู้ป่วยรอเตียงที่อยู่ใน Home Isolation และ Community Isolation สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายได้หรือชดเชยรายวันได้หรือไม่

A: สำหรับผู้ที่มีประกันสุขภาพรายบุคคลและประกันสุขภาพกลุ่มที่ถือครองกรมธรรม์ไว้ กรณีมีความจำเป็นทางการแพทย์แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ จะไม่สามารถเบิกเคลมเงินชดเชยรายได้ได้ แต่สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ โดยบริษัทจะพิจารณาค่ารักษาพยาบาลภายใต้ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก โดยจ่ายตามจำนวนครั้งที่แพทย์เยี่ยมเฉพาะในส่วนของค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัย และค่าแพทย์เยี่ยมไข้

12. Q: ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel แล้วแต่ยังไม่ครบ 14 วัน โดยแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นคนไข้ในกลุ่มสีเขียว จึงอนุญาตให้กลับไปทำ Home Isolation ต่อที่บ้านให้ครบ 14 วัน ส่วนที่กลับไปทำ Home Isolation สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายได้ได้หรือไม่

A: ทางบริษัทจะจ่ายเงินชดเชยรายได้รายวัน เฉพาะกรณีที่ได้มีการนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเท่านั้น เพราะการที่แพทย์ให้กลับบ้านได้แสดงว่าไม่มีความจำเป็นต้องนอนในโรงพยาบาล แต่กักตัวต่อเพื่อป้องกันการระบาดของโรค อ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่นี่

13. Q: ในกรณีที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงแต่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาโดยวิธีการ Home Isolation หรือ Community Isolation สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายได้ได้หรือไม่

A: ผู้มีภาวะเสี่ยง ได้แก่ ผู้มีอายุ 60 ปีขึ้นไป ผู้มีภาวะอ้วนดัชนีมวลกาย (BMI) มากกว่าหรือเท่ากับ 30 กิโลกรัม/ม.² หรือมีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคไตเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ มีเอกสารแสดงว่าผู้เอาประกันภัยเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid-19) โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษา และมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับผู้เอาประกันภัยได้ สามารถเบิกสินไหมค่ารักษาพยาบาลภายใต้ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก โดยจ่ายตามจำนวนครั้งที่แพทย์เยี่ยมเฉพาะในส่วนของค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัย และค่าแพทย์เยี่ยมไข้ได้

14. Q: หากติดเชื้อโควิดแล้วและรักษาหายแล้ว ผ่านไปช่วงระยะเวลาหนึ่งกลับมาติดเชื้อโควิดอีกครั้ง สามารถเบิกการรักษาพยาบาล หรือค่าชดเชยรายวันอีกครั้งหนึ่งได้หรือไม่

A: สามารถเบิกเคลมได้ตามวงเงินเฉพาะค่ารักษาพยาบาล ที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ อ่านรายละเอียดการเคลมเกี่ยวกับโควิดเพิ่มเติมได้ที่นี่

15. Q: Home Isolation หรือ Conmmunity Isolation สามารถเบิกทั้งค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวันพร้อมกันได้หรือไม่

A: ไม่สามารถทำได้ เพราะ Home Isolation หรือ Community Isolation ไม่เข้าเงื่อนไขตามกรมธรรม์ แต่ทั้งนี้บริษัทอนุโลมให้สามารถเบิกเคลมค่ารักษาพยาบาลได้ สามารถตรวจสอบกรมธรรม์ที่เคลมได้ที่นี่ 

16. Q: กรณี Home Isolation หรือ Conmmunity Isolation นั้น หากกรมธรรม์ที่ถือ มีผลประโยชน์ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล ผู้ป่วยใน หรือผู้ป่วยนอก บริษัทฯ ยังพิจารณาจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามจริง ตามความจำเป็นทางการแพทย์ภายใต้ผลประโยชน์คุ้มครองใช่หรือไม่ 

A:  ยังให้ความคุ้มครองตามเงื่อนไข โดยค่ารักษาพยาบาลภายใต้ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก จ่ายตามจำนวนครั้งที่แพทย์เยี่ยมเฉพาะในส่วนของค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัย และค่าแพทย์เยี่ยมไข้

17. Q: การที่บริษัทฯ อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาล Home Isolation หรือ Conmmunity Isolation ตามจำนวนที่ได้จ่ายจริง ภายใต้วงเงินการรักษาตัวแบบผู้ป่วยนอก ตามกรมธรรม์ของท่าน (ถ้ามี) ก่อน และหากมีส่วนเกินอนุโลมให้จ่ายส่วนเกินในวงเงินการอยู่รักษาตัวแบบผู้ป่วยใน กรณีนี้จะถูกยกเลิกไปตามประกาศที่ คปภ. ไม่ขยายเวลา ใช่หรือไม่

A: ใช่ การคุ้มครองจะสิ้นสุดลงในวันที่ 31 ตุลาคม 2564 ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 44/2564 และ 56/2564 ที่สิ้นสุดความคุ้มครองกรณี Home Isolation หรือ Community Isolation ในวันที่ 31 ตุลาคม 2564 ตามหนังสือสำนักงาน คปภ. เลขที่ 4232/3551 ฉบับลงวันที่ 4 พฤศจิกายน 2564

18. Q: จากการประกาศ คปภ. ให้สิ้นสุดความคุ้มครองกรณี Home Isolation หรือ Conmmunity Isolation แต่ใบรับรองแพทย์ ระบุว่าเป็น Home Isolation/Conmmunity Isolation ที่เข้าข่ายการรักษาตัวแบบคนไข้ใน เป็นช่วง 25 ต.ค. 2564 – 5 พ.ย. 2564 บริษัทจะมีการจ่ายค่ารักษาพยาบาล หรือค่าชดเชยรายได้ โดยนับถึงแค่วันที่ 31 ต.ค. 2564 ใช่หรือไม่

A: ใช่ บริษัทจะพิจารณาเบิกเคลมให้ตามเงื่อนไขจนถึงวันที่ 31 ตุลาคม 2564 ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 44/2564 และ 56/2564 ได้สิ้นผลบังคับในวันที่ 31 ตุลาคม 2564 ตามหนังสือสำนักงาน คปภ. เลขที่ 4232/3551 ฉบับลงวันที่ 4 พฤศจิกายน 2564

19. Q: การจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายได้ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับ Home Isolation หรือ Conmmunity Isolation ยังคงพิจารณาจ่ายตามผลประโยชน์ ความคุ้มครองตามกรมธรรม์ ใช่หรือไม่

A: ใช่ บริษัทยังคงพิจารณาตามเงื่อนไขและความจำเป็นทางการแพทย์ อ่านเพิ่มเติมได้ที่นี่