ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ที่ข้าพเจ้าแถลงข้างต้นนี้มีความถูกต้องและสมบูรณ์ ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานสัญญาประกันภัยระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท

ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทฯ จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพของข้าพเจ้าเพื่อวัตถุประสงค์ในการรับประกันภัยและส่งข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย

ข้าพเจ้ายินยอมให้ บมจ. ซิกน่าประกันภัย และบจ. ซิกน่า โบรกเกอเรจ แอนด์ มาร์เก็ตติ้ง (ประเทศไทย) (รวมเรียกว่า “บริษัทฯ”) ใช้และจัดเก็บ วิเคราะห์ข้อมูลการเข้าทำประกันภัยที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้ผ่านช่องทางนี้ เพื่อวัตถุประสงค์ในการนำเสนอสิทธิประโยชน์ ผลิตภัณฑ์ประกันภัยอื่น หรือบริการต่างๆ รวมถึงแจ้งข่าวสารของบริษัทฯ

*คำเตือน ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ผู้ขอเอาประกันภัยต้องตอบคำถามตามแบบสอบถามตามความเป็นจริงทุกข้อ การไม่เปิดเผยข้อเท็จจริงใด ๆ หรือการแถลงข้อความอันเป็นเท็จ จะมีผลให้สัญญานี้ตกเป็นโมฆียะ อาจจะเป็นเหตุให้บริษัทผู้รับประกันภัยปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยและ/หรือใช้สิทธิ์บอกล้างสัญญาได้ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865